Meldingsformulier legionellabesmetting

Via dit formulier kunt u een melding doen van een legionellabesmetting.

Gegevens van de locatie waar de besmetting is aangetroffen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

U dient de OD NHN onmiddellijk telefonisch in kennis te stellen en dit formulier in te vullen, wanneer legionella is geconstateerd: 088-10 21 300

Vul de naam van de badinrichting in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Voer uw postbusnummer in
Vul uw woonplaats in
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl
Voer hier uw naam en functie in als contactpersoon
Geslacht
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Op dit e-mailadres ontvangt u een afschrift van dit meldingsformulier.