Meldingsformulier legionellabesmetting

Via dit formulier kunt u een melding doen van een legionellabesmetting.

Gegevens van de locatie waar de besmetting is aangetroffen

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

U dient de OD NHN onmiddellijk telefonisch in kennis te stellen en dit formulier in te vullen, wanneer legionella is geconstateerd: 088-10 21 300

Verplichte vraag: Vul de naam van de badinrichting in.
Verplichte vraag: Vul uw straatnaam in.
Verplichte vraag: Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Verplichte vraag: Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Voer uw postbusnummer in
Verplichte vraag: Vul uw woonplaats in
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl
Voer hier uw naam en functie in als contactpersoon
Geslacht
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Verplichte vraag: Op dit e-mailadres ontvangt u een afschrift van dit meldingsformulier.